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Votre passeport juridique - PROTECTION JURIDIQUE DU PARTICULIER - CONDITIONS PARTICULIERES

LE SOUSCRIPTEUR

Titre - Choisir - Mr Mlle Mme * Nom * Prénom * Adresse * Code Postal * Ville *

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Garantie principale, résidence principale et secondaires. Oui Non * ADRESSE(S) RÉSIDENCE(S) SECONDAIRE(S) Résidence n°1 : * Résidence n°2 : *

Option - Bien(s) donné(s) en location : Nombre : - Choisir - Aucun 1 2 3 4 5 * Nouvelle(s) Garantie(s) Reprise de garanties * Adresses des biens donnés en location Lot n°1 : * Lot n°2 : * Lot n°3 : * Lot n°4 : * Lot n°5 : *

Automobile(s) : - Choisir - Aucun 1 2 3 4 * Nouvelle(s) Garantie(s) Reprise de garanties *

Plaque 1 * Plaque 2 * Plaque 3 * Plaque 4 *

Contrat & Prime

N° DE POLICE PROVISOIRE Date d'effet (sous réserve du paiement de la première prime ) * jj/mm/aaaa

Annuelle 1er Année Total HT 0.00€ 0.00€ Taxe et frais 0.00€ 0.00€ Total TTC 0.00€ 0.00€   Indice Abex à la souscription : 789 - (Valeur au 01/10/2015)

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